Skip to content
Menu Utama
login
contact
Menu Utama
login
Menu
BORANG MAKLUMAT PESAKIT & TEMUJANJI RAWATAN
Mohon isi & hantar. Kami akan hubungi anda dalam masa terdekat.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Nama Penuh :
*
No Kp :
*
No Tel :
*
Alamat :
*
Jantina :
Pekerjaan :
*
Gaji :
*
Status Perkahwinan :
*
Umur :
*
MIMPI :
*
* Contoh ; budak , mengandung , bersalin , Binatang berbisa , jatuh Dari tempat tinggi , Hantu , bersetubuh , orang tua berjubah , nenek Tua , org bagi barang , Arwah, mayat , kubur , batu Nisan Dan sebagainya .
KELUHAN :
*
Contoh; Sakit badan , kanser , kerap Sakit kepala , period tak teratur , masalah kulit, Sakit saraf , Sukar tidur Malam , selalu terjaga ketika tidur , tandas , tempat kotor , pernah keguguran , pelupa , cepat marah , risau , takut , terdengar bisikan , nampak kelibat Dan lain-lain .
TEMPOH SAKIT :
*
Hantar